Planos e seguros de saúde devem receber até 1.200.000 processos judiciais até 2035. A estimativa do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) usa como base a atual patamar de crescimento: 112% de aumento no número de processos judiciais contra o setor entre 2020 e 2024.
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De acordo com o IESS, foram abertos 298.700 novos processos somente no ano passado. Esse número equivale a uma nova ação a cada 1 minuto e 45 segundos.
O estudo também aponta que R$ 17,1 bilhões saíram do caixa do setor de saúde suplementar para cobrir essas decisões judiciais entre 2019 e 2023.
Caso essa tendência permaneça, o volume de processos contra planos e seguros de saúde pode alcançar de 900 mil e 1.200.000 por ano. Em outros termos, seria de três a quatro vezes a mais do número alcançado no passado. Com isso, o setor poderá sofrer uma forte pressão financeira e regulatória e, consequentemente, prejudicar os serviços prestados aos beneficiários.
Para José Cechin, superintendente executivo do IESS, o estudo coloca em evidência a necessidade de mudanças estruturais.
“A judicialização não é apenas um fenômeno jurídico. É um indicador de que nossas estruturas de diálogo, regulação e mediação ainda não estão funcionando como deveriam”, analisa.
Maiores causas das ações
O que, na prática, está levando às pessoas para justiça na maior parte (35%) dos casos é a busca por fornecimento de medicamentos, especialmente de remédios oncológicos, biológicos para doenças autoimunes e fármacos para enfermidades raras.
Outros 30% são a demanda por tratamentos médicos-hospitalares, abrangendo desde procedimentos cirúrgicos não cobertos até terapias específicas como radioterapia com técnicas avançadas. Com 20%, estão os reajustes de mensalidades que aumentou por causa da onda de cancelamentos de contratos em 2024.
O restante se divide por pedidos de órteses, próteses e materiais especiais (10%) e atendimento domiciliar (3%).
O Estado de São Paulo concentra a maior parte das ações, com 38%. Na sequência, aprecem o Rio (15%), Minas Gerais (9%) e Rio Grande do Sul (8%).
Decisões recentes
O estudo também destaca mudanças recentes no cenário jurídico envolvendo os planos de saúde. As súmulas vinculantes 60 e 61 do Supremo Tribunal Federal (STF), além do acórdão referente à ADI 7.265, reforçaram o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo mitigado. Na prática, isso significa que tratamentos fora da lista podem ser autorizados, mas apenas quando houver análise administrativa prévia, comprovação científica consistente e consulta técnica aos Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário (NatJus).
José Cechin aponta que essas decisões representam um avanço e trazem mais racionalidade às disputas, porém não são suficientes para conter o avanço da judicialização.
“A jurisprudência recente traz mais racionalidade técnica, mas sem alterações nas condutas das operadoras no sentido de fazer valer as decisões recentes do STF, e sem alinhamento entre Judiciário, reguladores e operadoras, continuaremos enxugando gelo. É preciso atacar as causas, não apenas administrar os efeitos”, argumenta.
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